2018山东医保调查大数据：追回医保基金61.61万

核心提示：自建立医疗保险制度以来，全省各级人社、卫生计生、民政、物价等部门，通过扩大参保人员、加强基金征缴等措施，不断稳定筹资渠道，扩大医保覆盖面。经过20年的不懈努力，我省医保基金规模越来越大，群众的医疗保障水平不断提高。

齐鲁网12月5日讯 医保基金是老百姓的“治病钱”、“救命钱”，确保医保基金安全是维护医疗保障事业健康可持续发展的重要物质基础。昨天，全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”暨全省医疗保障系统“放管服”工作会议上，省医保局发布2018全省医保调查大数据，并部署打击骗保专项行动“回头看”工作。

自建立医疗保险制度以来，全省各级人社、卫生计生、民政、物价等部门，通过扩大参保人员、加强基金征缴等措施，不断稳定筹资渠道，扩大医保覆盖面。经过20年的不懈努力，我省医保基金规模越来越大，群众的医疗保障水平不断提高。截至2018年9月，全省参保人员9382万人，占2017年末全省常驻人口的95%左右;今年前三季度，全省职工医疗、居民医疗和生育保险三类医保基金收入1155.6亿元、支出944.8亿元。随着参保面逐步扩大，依靠参保人员增加扩大医保基金的空间越来越小，依赖增加财政补贴的内涵式增长也越来越受客观因素的制约。与此同时，人民群众对不断提高医疗保障待遇标准、扩大医保覆盖范围、满足不同社会群体医保需求的期望和诉求越来越高，这种有限的医保基金增长与不断提升的医保诉求之间的矛盾越来越突出。扣除2016年补缴因素影响，2014年至2017年全省职工医疗保险基金年均收入增速低于支出增速6个百分点；阶段性降低费率和二孩政策全面放开后，生育保险享受人数大幅增长，基金可支撑月数从14.5个月下降到5.4个月，基金收支平衡面临的压力不断加大。面对新形势、新情况和新问题，我们必须更新观念、转变思路，从“扩增量”调整为“保存量”、“优存量”，在进一步强化医保基金筹措的同时，加强和完善医疗保障基金监管，有效解决医疗保障基金“跑冒滴漏”和药价虚高、过度治疗等问题，切实确保我省医保基金安全，提高医保基金使用效益。

随着医保待遇的逐步提高，参保人就医支付越来越便捷，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为时有发生，医保基金“跑冒滴漏”问题多发、频发。其表现形式，既有违法分子有组织地伪造医疗文书虚增就诊和住院人次，骗取医保基金的问题；也有参保人员违规刷用社保卡，将职工医保个人账户资金用于购买日用品等非医保商品的问题；也有个别医保经办人员与医药服务机构、参保人员内外勾结、团伙作案，联合串通侵吞国家医保基金的问题等等，严重损害了国家利益、群众利益，抹黑了党和政府的形象。11月14日曝光的沈阳两家医院骗保案件，性质恶劣、手段猖狂，暴露出个别医保行政部门和管理人员对医保监管工作思想上重视不够，主观上不想管、不敢管，客观上方法不多、措施乏力、监管力量不足，致使当前医保基金监管失之于宽、失之于软。

11月初，省人社厅联合省卫生健康委、公安厅、药监局印发通知，在全省范围内启动了打击欺诈骗保专项行动。各地迅速行动，精心组织，扎实推进工作，取得了阶段性的成效。专项行动开展以来、截至11月30日，我省约谈整改了463家定点服务机构、暂停了146家的医保服务，解除了22家的定点协议，追回了医保基金61.61万元，向司法机关移送了4名欺诈骗保人员。但是，与社会群众反映的问题相比，工作力度还不够。11月29日，国家医保局召开会议对“回头看”工作进行了再动员、再部署，要求各地本着对事业负责、对人民负责的精神，压实责任、突出重点，打好医保基金监管“翻身仗”。会上，国家医保局向我省移交了10件举报线索，要求从快查处，限时完成。省里向社会公布举报电话后，也已经收到了群众来电来访18件。这说明，虽然前期专项行动取得了一定成绩，但我省的医保基金并不是“一尘不染”，还存在过度诊疗、套取个人账户资金、蓄意骗保的不正当竞争行为和违法违规行为，医保基金监管工作依然任重道远。对此，我们要始终保持清醒头脑，不能盲目乐观，不能麻痹大意。

下一步，各市、县（区）要成立人社部门牵头、主要负责人亲自挂帅，卫生健康、公安、食品药品（市场）监管部门参加的的专项行动自查工作“回头看”领导小组，统筹协调本地专项行动各项工作。各市将严格执行报告制度，每周报告工作进度和情况，随时报告重大事项，12月21日前将专项行动“回头看”情况形成书面总结，经各市人社局局长签字后报省医保局。对于各地查实处理的欺诈骗保案件，第一时间报省医保局和当地党委政府，由省医保局统一研究决定公开曝光方式。